ODD / CD

   
       
   

Artikel

   
   

 

   

 

Informatie voor ouders van kinderen met een oppositioneel-opstandige of antisociale gedragsstoornis
 
door prof.dr. W. Matthys, Afd. Kinder- en Jeugdpsychiatrie UMC Utrecht
 

De verschijnselen  
De meeste kinderen geven volwassenen wel eens een grote mond. Ook het pesten van andere kinderen en slaande ruzie hebben, behoren tot het gewone kinderleven. Maar als kinderen zich voortdurend verzetten tegen volwassenen of als vechten met andere kinderen herhaaldelijk voorkomt, dan is er wel reden tot zorg.
Er kan dan sprake zijn van een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of van een antisociale gedragsstoornis. De Engelse term voor oppositioneel-opstandige gedragsstoornis  is Oppositional Defiant Disorder, af te korten als ODD. De Engelse term voor antisociale gedragsstoornis, ook wel gedragsstoornis genoemd, is "Conduct Disorder", af te korten als CD. Een overkoepelende term voor beide stoornissen is disruptieve gedragsstoornissen, afgeleid van de Engelse term Disruptive Behavior Disorders.
Drie groepen gedragsverschijnselen komen bij disruptieve gedragsstoornissen voor: oppositionele, agressieve en antisociale.

Oppositioneel gedrag
Gedrag is oppositioneel wanneer het kind zich verzet tegen de leiding van volwassenen. Voorbeelden van oppositioneel gedrag zijn: weigeren om te doen wat gevraagd wordt en met boosheid of woede reageren op een verbod of correctie.

Agressief gedrag
Gedrag is agressief als het kind een andere persoon of een voorwerp "schade" toebrengt. Het duidelijkst is die schade bij fysieke agressie, zoals bij stompen, slaan, knijpen, schoppen, vechten, voorwerpen beschadigen en vernielen. Maar ook woorden kunnen schade toebrengen. Voorbeelden van verbale agressie zijn uitschelden, kwetsen, vernederen, bedreigen en pesten. Tenslotte vertonen kinderen ook relationele agressie, zoals onjuiste geruchten verspreiden over een ander kind om het buiten de groep te sluiten.

Antisociaal gedrag
Gedrag is antisociaal als normen en regels worden overtreden, zoals liegen, stelen en spijbelen. Soms verstaat men onder de term antisociaal "gedrag waarbij de fundamentele rechten van anderen geweld wordt aangedaan". Antisociaal is dan een overkoepelende term waaronder zowel oppositioneel als agressief gedrag valt. Want als een kind zich verzet tegen een opdracht door de volwassene uit te schelden dan wordt het recht op respect voor volwassenen geweld aangedaan. En als een kind een ander slaat dan wordt het respect voor het lichaam van andere personen geweld aangedaan.

Tot de kenmerkende gedragingen van de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis behoren:  opstandig zijn, driftig zijn, boos zijn en anderen ergeren. Tot de kenmerkende gedragingen van de antisociale gedragsstoornis behoren: vechtpartijen beginnen, liegen, stelen, mensen of dieren mishandelen, brandstichten en inbreken. De diagnose van antisociale gedragsstoornis wordt niet vaak gesteld bij kinderen jonger dan 8 jaar omdat ernstige vormen van agressief gedrag zoals mishandelen en ernstige vormen van antisociaal gedrag zoals inbreken bij jonge kinderen minder voorkomen. Daarentegen wordt bij kinderen vanaf 4 jaar de diagnose oppositioneel-opstandige gedragsstoornis wel gesteld. Als deze kinderen zich ongunstig ontwikkelen wordt bij hen later de diagnose antisociale gedragsstoornis gesteld.

Hoe vaak komen deze stoornissen voor
De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis komt bij 3,2 % van de kinderen voor, de antisociale gedragsstoornis bij 2 %. Samen vormen ze de meest voorkomende kinderpsychiatrische stoornis: 1 op de 20 kinderen lijden er aan. De antisociale gedragsstoornis komt 3 keer vaker voor bij jongens dan bij meisjes; dit verschil is kleiner bij de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis.
 
Andere problemen die tevens voorkomen
Vaak vertonen kinderen met ÚÚn van beide disruptieve gedragsstoornissen ook de volgende problemen: een aandachtstekort/hyperactiviteitsstoornis (ADHD), leesproblemen (of een leesstoornis), taalproblemen (of een taalstoornis), zwakke vermogens op het gebied van de verbale intelligentie, depressieve verschijnselen (of een depressieve stoornis) en angstverschijnselen (of een angststoornis). 

Korte termijn gevolgen
Kinderen met disruptieve gedragsstoornissen zijn bedreigd in hun ontwikkeling, zowel op sociaal gebied, op gevoelsmatig gebied als op het gebied van denken en leren op school. Dit komt omdat hun gedrag veel negatieve reacties oproept. Agressief gedrag stoot anderen af.
Kinderen met disruptieve gedragsstoornissen worden dan ook uit de groep leeftijdgenoten gestoten. Zo worden ze door andere kinderen minder opgehaald om buiten te spelen en voor verjaardagspartijtjes worden ze minder uitgenodigd. Ze ervaren dit als afwijzing, voelen zich daardoor anders dan andere kinderen, gaan negatief over zichzelf denken en zich eenzaam voelen. Omdat ze minder sociale contacten met leeftijdgenoten hebben, maken ze zich minder vaardigheden eigen om op een prettige manier met andere kinderen op te trekken.
Ook bij hun ouders roepen ze veel ergernis op; de opvoedingsbelasting van deze kinderen is immers zwaar. Deze ergernis, de verwijten en de vaak uit machteloosheid gegeven harde straffen ervaren de kinderen als afwijzing.
Het voortdurende verzet tegen de leraren van het regulier basisonderwijs en het agressieve gedrag naar hun medeleerlingen toe kan leiden tot schorsingen, een verwijdering van school of een verwijzing naar het speciaal onderwijs.

Lange termijn gevolgen
Bij deze kinderen bestaat het risico van de volgende ongunstige verschijnselen in de puberteit en de volwassenheid: delinquentie (criminaliteit), verslaving, depressies, werkeloosheid, vaak wisselen van baan, afhankelijkheid van sociale voorzieningen en herhaalde echtscheidingen.

Hoe ontstaan disruptieve gedragsstoornissen
Disruptieve gedragsstoornissen ontstaan vanuit een wisselwerking tussen, enerzijds, de kwetsbaarheid van het kind (risicofactoren bij het kind) en, anderzijds, omgevingsfactoren (risicofactoren bij de ouders en de bredere sociale omgeving).

Kwetsbaarheid van het kind: erfelijkheid, biologische factoren, temperament en ADHD
Over de kwetsbaarheid van het kind dient allereerst gezegd te worden dat erfelijke factoren een rol te spelen. Er is echter geen rechtstreeks verband tussen een bepaald gen (die het erfelijke materiaal bevat) en bijvoorbeeld stelen of vechten. Genen zijn verantwoordelijk voor de bouwstoffen en de ontwikkeling van onze hersenen. Hersenen bestaan uit systemen (zoals het dopaminerge en het serotonerge systeem) die een rol spelen in psychologische functies zoals de aandacht, de onderdrukking van impulsen en de beheersing van emoties. Verstoringen van deze functies leiden tot verschijnselen zoals concentratieproblemen, impulsiviteit, overbeweeglijkheid en heftigheid in reageren. Als deze verschijnselen zich op de leeftijd van 2-3 jaar voordoen dan spreken we van een "moeilijk temperament" of een temperament gekenmerkt door een zwakke impulsbeheersing. Als deze verschijnselen in ernstige mate voorkomen op de leeftijd van 4-5 jaar dan wordt de diagnose ADHD gesteld. Jonge kinderen die rusteloos en heel dwars zijn, snel met heftige boosheid reageren en zich slechts kort kunnen concentreren lopen een hoger risico om enkele jaren later een disruptieve gedragsstoornis te ontwikkelen dan rustige, gezeglijke kinderen die zich redelijk beheersen en een tijdje met een activiteit bezig kunnen zijn. Mogelijk zijn deze rusteloze en dwarse jonge  kinderen ook minder gevoelig voor straf en daardoor ook moeilijker op te voeden.

De omgeving
Waarom vormen deze temperamentkenmerken en ADHD nu een risico voor de ontwikkeling van disruptieve gedragsstoornissen? De meeste jonge kinderen proberen hun zin door te drijven. Zij stuiten daarbij op de grenzen die hun ouders hen opleggen. Hoog oplopende conflicten tussen 2 - 3 jarigen en hun ouders die vasthouden aan eisen, opdrachten en verboden zijn heel gewoon. Als het goed is nemen deze conflicten met de leeftijd af. Bij kinderen met een moeilijk temperament of een zwakke impulsbeheersing komen deze conflicten vaak voor; ze gaan gepaard met schreeuwen, schelden en slaan. Voor de ouders van deze kinderen is het moeilijker om vast te houden aan de gestelde grenzen dan voor ouders van kinderen met een gemakkelijk temperament. Als ouders zwichten voor het opstandige, dwingende, dreigende, agressieve gedrag van de peuter of kleuter dan wordt zijn of haar ongewenste gedrag beloond. Gebeurt dit herhaaldelijk dan neemt de kans toe dat het jonge kind dit ongewenste gedrag vaker gaat vertonen vanuit een groeiend besef dat dwars, eisend, dreigend en agressief gedrag voordelen oplevert. Het risico dat ouders zwichten voor ongewenst gedrag is groter naarmate de ouders minder op ÚÚn lijn zitten of om persoonlijke redenen de kracht missen om consequent te zijn.
Ook buiten het gezin gaat het kind dit gedrag vertonen, in het contact met leeftijdgenootjes en met leraren. Echter ook daar lokt het kind met zijn of haar gedrag conflicten uit en de ermee verbonden afwijzingen. Herhaalde ervaringen van afwijzing door andere kinderen en door volwassenen (soms in de vorm van mishandeling) leiden in de loop der jaren tot de ontwikkeling van een vijandig wereldbeeld: de kinderen gaan ervan uit dat zij steeds benadeeld worden. Een vicieuze cirkel ontstaat waarbij het gevoel van benadeling snel leidt tot woede uitbarstingen en tot het inzetten van "harde middelen" (agressief gedrag) om eigen doelen te bereiken, die dan weer afwijzing uitlokken. Het groeiende besef dat doelen het best te bereiken zijn met agressieve middelen kan ook ontstaan vanuit het waarnemen van agressieve voorbeelden op televisie, in videospellen en van volwassenen en kinderen thuis en in de buurt.

Andere risicofactoren bij het kind
Hoog oplopende conflicten en woede uitbarstingen kunnen ook ontstaan vanuit het fout begrijpen van ingewikkelde sociale situaties  als gevolg van taalproblemen en zwakbegaafdheid. Behalve een moeilijk temperament en ADHD zijn ook een zwakke taalontwikkeling (of een taalstoornis) en verbale zwakbegaafdheid een risicofactor voor disruptieve gedragsstoornissen.

De behandeling
Bij disruptieve gedragsstoornissen is het meestal niet mogelijk om binnen een half jaar of een jaar te bereiken dat het probleemgedrag volledig verdwijnt. Daarentegen kan wel gestreefd worden naar een dusdanige afname van gedragsproblemen zodat het kind en de ouders er minder negatieve gevolgen van ervaren. Dit betekent bijvoorbeeld dat na de behandeling het kind opnieuw enige aansluiting heeft met andere kinderen en dat de ouders het probleemgedrag thuis beter kunnen be´nvloeden. Met andere woorden na de behandeling hebben de ouders in plaats van een gevoel van machteloosheid nu het gevoel het initiatief in de opvoeding in handen te hebben. Tegelijk is bij het kind het besef gegroeid meer greep te hebben op zichzelf; ook is het in staat om verstandigere keuzen te maken bij het oplossen van alledaagse problemen.
De behandeling is er enerzijds op gericht om de ouders toe te rusten met vaardigheden om het gedrag van het kind beter te be´nvloeden, anderzijds om het kind toe te rusten met vaardigheden om de problemen van alledag beter aan te kunnen. Heel wat kinderen hebben ook baat van geneesmiddelen.

Geneesmiddelen
Geneesmiddelen zijn aangewezen als ook ADHD voorkomt, of een depressieve stoornis. Maar ook zonder de aanwezigheid van deze stoornissen zijn geneesmiddelen soms zinvol.  Geneesmiddelen hebben via de hersensystemen (dopaminerge, noradrenerge, serotonerge) een invloed op psychologische functies zoals het onderdrukken van impulsen. Als geneesmiddelen ertoe leiden dat impulsen meer worden onderdrukt dan kunnen de kinderen beter leren verstandiger keuzen te maken bij het oplossen van problemen. Om die keuzen te kunnen maken is het immers nodig om de als het ware klaarliggende ongepaste oplossing, zoals schelden en slaan, eerst te onderdrukken. Geneesmiddelen helpen bij die onderdrukking (inhibitie). Zij kunnen er dus voor zorgen dat het kind meer vorderingen maakt bij het leren  van nieuwe vaardigheden. Maar de behandeling bestaat altijd uit meer dan alleen medicatie. Uiteraard is het nodig om het effect en de bijwerkingen van geneesmiddelen zorgvuldig te beoordelen.   

Be´nvloeding vanuit de opvoeding
Het uitgangspunt hierbij is dat ongewenst en gewenst gedrag van het kind in stand wordt gehouden door de wijze waarop volwassenen ermee omgaan. Ongewenst gedrag zoals zich verzetten tegen verboden wordt beloond als volwassenen zwichten voor dit verzet; hierdoor zal dit gedrag vaker voorkomen. In de behandeling is het nodig dat de ouders leren het gedrag van het kind beter te be´nvloeden. Zo leren zij consequent te reageren op ongewenst en gewenst gedrag van hun kind. Ouders leren op gewenst gedrag van hun kind te reageren met iets prettigs, zoals een complimentje geven als hun kind op een vraag om bijvoorbeeld speelgoed op te ruimen na enige aarzeling de eerste beweging in de gewenste richting maakt. Ouders leren op ongewenst gedrag van hun kind te reageren met iets vervelends, zoals geen aandacht besteden aan gezeur om iets te krijgen waarvan al eerder gezegd werd dat dit nu niet kan, of apart zetten (op de gang) nadat het jongere zusje werd geslagen. Andere opvoedingsvaardigheden die van belang zijn om zich eigen te maken, zijn: de problemen van hun kind bespreken vanuit het gedrag dat waargenomen wordt en niet vanuit de gevoelens die dit gedrag oproepen, op een goede manier opdrachten geven, het invoeren en hanteren van huisregels, op de hoogte blijven van het doen en laten van het kind als het uit zicht is. Deze vaardigheden komen aan bod in de oudergroep voor opvoedingsvaardigheden. Als de behandeling plaatsvindt in een kinderpsychiatrische dagkliniek of  kliniek, of in een instelling voor jeugdhulpverlening, dan gebruikt ook de groepsleiding deze vaardigheden. 

Vaardiger worden in het oplossen van alledaagse problemen
Kinderen met disruptieve gedragsstoornissen missen vaardigheden in het contact met anderen en in het verstandig oplossen van de problemen van alledag. In groepsverband leren ze vaardigheden in de communicatie, zoals de andere persoon aankijken, goed luisteren, de andere persoon uit laten praten en als je het met hem of haar niet eens bent dit op een rustige manier zeggen. Ze leren oog te hebben voor de gevoelens van andere personen en mee te voelen met bijvoorbeeld het verdriet van een ander. Ze leren moeilijke situaties juist in te schatten, na te denken wat een handige aanpak zou kunnen zijn en die toe te passen. Moeilijke situaties zijn bijvoorbeeld uitgelachen worden, niet mogen meedoen met een spel of uitgedaagd worden om te vechten. Deze situaties roepen woede op en een hieruit voortvloeiende onbeheerste (impulsieve) maar onverstandige reactie zoals schelden of slaan. Ze leren dus hun woede te beheersen en na te denken over handigere oplossingen.
Dit alles leren kinderen in de groepstraining sociale probleemoplossing. Van bij het begin is het nodig met de kinderen te werken aan hun probleemerkenning. Als het aan hen ligt is er niets aan de hand, of in ieder geval minder dan de volwassenen denken, en als er al een probleem is dan ligt dat aan de ander. Het is dus van groot belang de kinderen probleembesef bij te brengen, het eigen aandeel te leren erkennen en te leren verantwoordelijkheid te dragen voor het eigen gedrag. Het voordeel hiervan is dat de kinderen dan meer invloed kunnen uitoefenen op de contacten met anderen in plaats van steeds maar verwikkeld te raken in conflicten waarvan ze het gevoel hebben dat hen die overkomen. Tenslotte zijn kinderen niet geneigd om wat ze in een training opsteken toe te passen in het leven van alledag. Het is nodig dat de ouders de kinderen helpen om van de geleerde vaardigheden gebruik te maken en als dat lukt ze hiervoor te prijzen. Ook de groepsleiding doet dit als de behandeling in een  kinderpsychiatrische dagkliniek of kliniek plaatsvindt, of in een instelling voor jeugdhulpverlening.

Tot slot
Kinderen met disruptieve gedragsstoornissen lopen het risico zich verder ongunstig te ontwikkelen. De ouders hebben dan ook terechte zorgen over hun kind. De problematiek is hardnekkig omdat deze vaak samenhangt met het lichamelijke (biologische) gewortelde deel van de persoonlijkheid maar ook omdat het ongewenste gedrag in de loop der jaren als het ware ingeslepen is en een gedragspatroon (gewoonte) is geworden. Onderzoek heeft echter aangetoond dat behandelmethoden zoals geneesmiddelen, de training in opvoedingsvaardigheden voor de ouders en de training in sociale probleemoplossing voor het kind in ieder geval op korte termijn de gedragsproblemen kunnen doen afnemen. Als het lukt dat het kind-met-de-ouders op een iets ander spoor komen te zitten, dan is het zaak om jarenlang door te gaan in het toepassen van de vaardigheden die in de trainingen aan bod zijn gekomen.  

bron: Balans Digitaal